1 - Comment diagnostique-t-on un pemphigus ?
C’est par l’analyse d’un petit morceau de peau prélevé par une biopsie cutanée que le médecin pourra déterminer s’il s’agit d’un pemphigus vulgaire ou superficiel ou bien d’une pemphigoïde bulleuse ou cicatricielle ou des muqueuses ). Le médecin procédera aussi à une prise de sang afin d’obtenir des renseignements plus précis quant à la quantité d’auto-anticorps dans le sang.
2 - Les différents types de pemphigus chez l’enfant
Le pemphigus n’est déjà pas une maladie très fréquente chez l’adulte. Chez l’enfant, Il est très rare.
► Le Pemphigus dit profond regroupe le Pemphigus vulgaire et le Pemphigus végétant. (PV)
Il y aurait une soixantaine d’enfants répertoriés dans la littérature pédiatrique. Ces enfants ont souvent plus de 9 ans.
La particularité clinique du pemphigus profond est la fréquence des bulles sur les muqueuses (bouche, gorge…) parfois même sans atteinte de la peau. Il peut y avoir un décalage important entre l’atteinte buccale et les lésions sur la peau.
Pour traiter le Pemphigus profond chez l’enfant, on commence toujours par les corticoïdes locaux puis, si ce n’est pas suffisant, on donne des corticoïdes à avaler par la bouche (on dit « per os »).
Le pronostic est évidemment meilleur maintenant que l’on utilise les corticoïdes, mais le traitement peut-être long.
Est-ce que cela va récidiver ? Combien de temps cela va-t-il durer ? On ne sait pas très bien, chaque enfant est différent. Il y a un temps de surveillance qui sera maintenu même sans bulle, et qui peut durer 6 à 8 mois.
On peut quand même penser qu’il est possible d’éteindre la maladie chez un enfant, parfois après deux ou trois ans de traitement.
► Le Pemphigus dit superficiel (PS) regroupe le Pemphigus érythémateux et le Pemphigus foliacé.
Il y aurait une trentaine d’enfants dans ce cas. Le pemphigus superficiel survient sur des enfants qui ont entre 5 et 8 ans.
Pour le Pemphigus superficiel (PS), il est très rare qu’il y ait des bulles ailleurs que sur la peau. Dans ce type de pemphigus, il peut y avoir un aspect de peau qui pèle (desquame) et des bulles qui restent superficielles.
Il semblerait que dans le PS, à partir des cas rapportés et de l’expérience des médecins, on obtient des rémissions plus longues que dans le pemphigus profond (PV).
► Le Pemphigus paranéoplasique, est tout à fait exceptionnel chez l’enfant. C’est un pemphigus qui se développe chez quelqu’un qui a un cancer. Il s’agit alors d’hématodermie, de leucémie, de lymphome, cancer des ganglions. C’est dans le contexte d’un enfant qui a ce type de cancer qu’apparaît le pemphigus paranéoplasique : 15 enfants rapportés dans la littérature mondiale.
3 - La transmission des pemphigus de la mère à l’enfant
Si le nouveau né a hérité des auto-anticorps de sa mère qui ont passé la barrière placentaire et qui atteignent le fœtus. C’est un pemphigus néonatal, c’est tout à fait exceptionnel.
Le nourrisson va développer, à la naissance, des bulles mais les auto-anticorps maternels vont s’éliminer. Ils ont une durée de vie limitée (8 à 10 mois, 1 an maximum). Chez ces enfants, le pronostic est très bon (la guérison).
Il faut des soins locaux parce qu’un nouveau né qui fait des bulles ne doit pas s’infecter. Cela demande une prise en charge pédiatrique un peu spécialisée, il n’est pas utile d’être très agressif avec les traitements. Il n’est pas indispensable de les mettre sous corticoïdes par voie générale. Au fur et à mesure que les auto-anticorps maternels s’éliminent, l’enfant guérit.
Et pour un enfant né avec un pemphigus néonatal hérité d’une maman atteinte de pemphigus vulgaire? Il n’y a qu’une vingtaine de cas rapportés dans la littérature.
Le cas d’un enfant né avec un pemphigus néonatal, hérité d’une maman atteinte d’un pemphigus foliacé, c’est encore plus exceptionnel. Il n’y a que quelques cas rapportés dans les publications médicales.
Une pemphigoïde gestationis ou de la grossesse : c’est une femme enceinte qui au cours sa grossesse (second ou 3e trimestre) développe des bulles et des démangeaisons féroces. Cette future maman n’a jamais eu de pemphigoïde auparavant et la maladie disparaîtra généralement après l’accouchement. Les auto-anticorps vont pouvoir passer la barrière placentaire et atteindre le fœtus, mais si l’enfant naît avec des bulles, il guérira spontanément.
4 - Comment soigne-t-on les pemphigus?
On utilise chez l’enfant, lorsque c’est nécessaire, les mêmes types de traitements que ceux qui sont utilisés chez l’adulte :
► les corticoïdes en crème utilisés localement : si ce type de traitement suffit, il n’y a pas de raison de se précipiter vers un traitement par voie générale.
► Les corticoïdes par voie générale (pris par la bouche) : c’est le traitement qui est prescrit si les corticoïdes en crème ne sont pas suffisants. On les utilise lorsqu’on a besoin d’un effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur à forte dose.
Mais, il faut toujours être vigilant afin que les traitements ne soient pas plus agressifs que la maladie elle-même. C’est un raisonnement qu’il faut toujours avoir pour une maladie chez un adulte chez enfant (pédiatrie).
► Les macrolides, les cyclines sont des types d’antibiotiques qui peuvent avoir une petite action anti-inflammatoire, c’est à dire qu’on ne les utilise pas pour leur action sur une infection (ce n’est pas une maladie infectieuse) mais pour l’action qu’ils peuvent avoir sur certaines enzymes de la peau. Cette action anti-inflammatoire (très modérée par rapport aux corticoïdes) peut être parfois suffisante, associée aux corticoïdes en crème, pour passer les caps difficiles, voir même pour stabiliser une maladie. C’est plus vrai pour la pemphigoïde que pour le pemphigus mais cela vaut la peine d’essayer chez l’enfant.
► La Disulone est très utilisée chez l’enfant surtout si cela permet d’éviter les corticoïdes ou de donner de plus petites doses de corticoïdes.
► Les Immunosuppresseurs ( Imurel, Néoral, Cellcept,…), peuvent être utilisés lorsque les traitements ci dessus sont vraiment insuffisants et qu’il y a une gène très importante. Il existe différents types de médicaments qui vont jouer sur l’immunité.
► Les immunoglobulines intraveineuses (IVIG) ne sont jamais utilisées en premier traitement. On sait qu’elles peuvent essayer de diminuer la fabrication des auto-anticorps et peuvent apporter un bénéfice. Il est possible de les utiliser en « relève » ou en même temps qu’une corticothérapie que l’on n’arrive pas à diminuer. On peut les utiliser aussi pour réserver la corticothérapie s’il y avait une récidive importante. Les traitements par immunoglobulines, se font par cures répétées et renouvelées (la durée de vie de ces immunoglobulines étant de 3 à 4 semaines).
5 - Les effets secondaires indésirables des corticoïdes et leur prise en compte
Les effets secondaires sont variables d’un individu à l’autre :
On sait que les corticoïdes vont mettre au repos les surrénales.
A forte dose et à long terme :
- Ils peuvent entraîner des problèmes de fonte musculaire et une fragilité osseuse.
- Ils peuvent irriter le tube digestif, et entraîner une hyperexcitabilité.
- Le système immunitaire entier étant diminué, l’enfant devient fragile aux infections.
Il faut soigner avec attention les petites plaies, parce que les corticoïdes à grosses doses, entraînent un retard de cicatrisation.
Si l’enfant prend des corticoïdes aux doses nécessaires dans ces maladies là, on va ralentir sa croissance. Mais si on ralentit la croissance bien avant la puberté et que l’enfant arrête les corticoïdes avant cette période, il va complètement rattraper sa taille. Au moment de la puberté, il va redémarrer sa croissance. C’est pourquoi, les corticoïdes sont utilisés uniquement quand c’est une stricte nécessité.
L’enfant peut avoir les joues qui gonflent et la tension qui monte. Il faut donc particulièrement surveiller sa tension tout au long du traitement.
La peau devient plus fine et des vergetures peuvent apparaître. Il faut donc être très vigilant avec le soleil, ne pas hésiter à utiliser des crèmes solaires haute protection, porter des vêtements à manches longues et pantalon durant les périodes estivales, et toujours une casquette sur la tête.
Ces effets indésirables connus sont redoutés, mais il est possible d’essayer de les prévenir en prenant de bonnes mesures.
Il faut essayer une seule prise de corticoïde par voie orale le matin si possible, ce qui permet d’éviter les troubles du sommeil.
Il est possible aussi d’avoir une corticothérapie alternée, c’est à dire alterner un jour avec une pleine dose plus forte et un jour sans rien. Ce qui permet, aux surrénales, le jour sans rien, de redémarrer quand même un petit peu. On essaye ainsi d’éviter le retard de croissance, mais ce n’est pas toujours possible, c’est au cas par cas.
Tout médicament qui a une efficacité a des effets secondaires, mais il faut bien connaître les complications pour savoir bien les gérer.
Les immunosuppresseurs ont eux aussi des effets secondaires connus mais on sait assez bien les manipuler même chez l’enfant.
Le régime est extrêmement important, sans sel, sans sucres rapides et peu de corps gras. Pour le nourrisson, un lait normal.
Le sport, et la kinésithérapie : il est très nécessaire d’avoir une activité physique pour éviter la fonte musculaire. Il faut avoir une vie saine avec une activité sportive (marche, vélo….). Il est vrai que les corticoïdes entraînent une fragilité des os, il faut donc éviter le judo, l’équitation,… les activités qui peuvent entraîner une chute.
C’est pour cela qu’il y a des traitements complémentaires indispensables, en particulier chez l’enfant. On donne du calcium de 500 mg/jour (jusqu’à 5 ans) à 1000 mg/jour (après 5 ans). Il est associé à de la vitamine D. Le tout en fonction de l’âge, de la dose de corticoïde et de la durée de la corticothérapie.
Il faut absolument que la minéralisation osseuse soit bien suivie chez les enfants qui ont des corticoïdes longtemps, même quand les doses ne sont pas très importantes.
Il existe aussi des risques infectieux, c’est pour cela qu’il est contre-indiqué de faire des vaccins vivants pendant le temps d’une corticothérapie.
Surveillances systématiques : courbes Taille-Poids, signes pubertaires, température, tension artérielle, pouls, fontanelles, suivi diététique, activités sportives. Examen 2 fois par mois puis mensuel.
D’après l’intervention du Professeur Christine BODEMER, dermatologue à l'hôpital "Necker-Enfants malades" de Paris. Coordinatrice du Centre de référence "Maladies rares à expression cutanée".
