S'identifier

 Nous contacter


~ Dernière Mise à Jour Générale :
09 septembre 2017
________________

 Bulletin d'adhésion à l'APPF et confidentialité

Par APPF • 2.4-Bulletin d'adhésion à l'APPF et confidentialité • Dimanche 20/11/2016  • Lu 6112 fois • Version imprimable

Association Pemphigus – Pemphigoïde France

Merci d'imprimer et de remplir ce bulletin d'adhésion puis de le retourner à l'adresse suivante :
Madame Isabelle GENTILE –  APPF
30 bis rue Alexandre Dumas
02600 VILLERS-COTTERETS

La cotisation est fixée à  30 euros pour l'année 2017.

Qui souhaite adhérer à l’association ?
o Le ou la malade ?                                                   o La famille de ................................. ? 
o Un ou une ami(e) de ......................?

Le ou la malade accepte-t-il (elle), après en avoir été informé(e), que ses coordonnées soient communiquées à d'autres malades de sa région qui souhaiteraient avoir un contact ?   
                                             Oui                                    Non                 

RENSEIGNEMENTS concernant l'’adhérent :
NOM……………………………………………Prénom……………………………………

Adresse……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Téléphone…………………………………… Email……………………………………….

o Je souhaite devenir membre adhérent
Je verse la cotisation 2017 de 30 euros (ou plus si vous y joignez un don)

Je verse la somme totale de ……………… euros

o Je souhaite devenir membre bienfaiteur
Je verse la cotisation 2017 de 100 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros

o Je souhaite seulement faire un don à l’association 
Je verse la somme de ……………… euros


Je souhaite recevoir les "Lettres d'information" (2 par an) et les "Nouvelles de l'association" (1 à 2 par an) 
                        OUI                                        NON                         

Je souhaite recevoir des informations sur
      o les pemphigus ou les pemphigoïdes           o sur la maladie de Hailey Hailey ou sur la maladie de Darier

 Chèque à libeller à l'ordre de :  Association Pemphigus

L'association étant reconnue d'intérêt géneral par les services fiscaux, vos dons sont déductibles de vos impôts. Vous recevrez annuellement un récépissé spécial à joindre à votre déclaration.

Date                                                                                            Signature

 

1°) Ces données sont inscrites dans notre fichier pour pouvoir vous communiquer des informations. Seule notre association est destinataire de ces données. Le fichier ainsi constitué n'est communiqué à personne. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression de ces données.

2°) Aucune des données personnelles qui peuvent nous être communiquées par les malades ou leur famille ne fait l'objet d'un fichier.


Mots-clés : ,

 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mentions légales                                                                                                                                                                                                         
Evolutions site réalisées par Intonaco Créations