Association Pemphigus – Pemphigoïde France
Merci d'imprimer et de remplir ce bulletin d'adhésion puis de le retourner à l'adresse suivante :
Madame Isabelle GENTILE – APPF
30 bis rue Alexandre Dumas
02600 VILLERS-COTTERETS
La cotisation est fixée à 30 euros pour l'année 2017.
Qui souhaite adhérer à l’association ?
o Le ou la malade ? o La famille de ................................. ?
o Un ou une ami(e) de ......................?
Le ou la malade accepte-t-il (elle), après en avoir été informé(e), que ses coordonnées soient communiquées à d'autres malades de sa région qui souhaiteraient avoir un contact ?
Oui Non
RENSEIGNEMENTS concernant l'’adhérent :
NOM……………………………………………Prénom……………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone…………………………………… Email……………………………………….
o Je souhaite devenir membre adhérent
Je verse la cotisation 2017 de 30 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite devenir membre bienfaiteur
Je verse la cotisation 2017 de 100 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite seulement faire un don à l’association
Je verse la somme de ……………… euros
Je souhaite recevoir les "Lettres d'information" (2 par an) et les "Nouvelles de l'association" (1 à 2 par an)
OUI NON
Je souhaite recevoir des informations sur
o les pemphigus ou les pemphigoïdes o sur la maladie de Hailey Hailey ou sur la maladie de Darier
Chèque à libeller à l'ordre de : Association Pemphigus
L'association étant reconnue d'intérêt géneral par les services fiscaux, vos dons sont déductibles de vos impôts. Vous recevrez annuellement un récépissé spécial à joindre à votre déclaration.
Date Signature
1°) Ces données sont inscrites dans notre fichier pour pouvoir vous communiquer des informations. Seule notre association est destinataire de ces données. Le fichier ainsi constitué n'est communiqué à personne. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression de ces données.
2°) Aucune des données personnelles qui peuvent nous être communiquées par les malades ou leur famille ne fait l'objet d'un fichier.
Mots-clés : Association APPF, Adhésion
