Association Pemphigus – Pemphigoïde France
Merci d'imprimer et de remplir ce bulletin d'adhésion puis de le retourner à l'adresse suivante :
Madame Isabelle GENTILE – APPF
30 bis rue Alexandre Dumas
02600 VILLERS-COTTERETS
La cotisation est fixée à 30 euros pour l'année 2020.
Qui souhaite adhérer à l’association ?
o Le ou la malade ? o La famille de ................................. ?
o Un ou une ami(e) de ......................?
Le ou la malade accepte-t-il (elle), après en avoir été informé(e), que ses coordonnées soient communiquées à d'autres malades de sa région qui souhaiteraient avoir un contact ?
Oui Non
RENSEIGNEMENTS concernant l'’adhérent :
NOM……………………………………………Prénom……………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone…………………………………… Email……………………………………….
o Je souhaite devenir membre adhérent
Je verse la cotisation 2020 de 30 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite devenir membre bienfaiteur
Je verse la cotisation 2020 de 100 euros (ou plus si vous y joignez un don)
Je verse la somme totale de ……………… euros
o Je souhaite seulement faire un don à l’association
Je verse la somme de ……………… euros
Je souhaite recevoir les "Lettres d'information" et les "Nouvelles de l'association"
OUI NON
Je souhaite recevoir des informations sur
o les pemphigus o les pemphigoïdes
Chèque à libeller à l'ordre de : Association Pemphigus
Si vous préférez faire un virement mensuel ou annuel, contactez Isabelle Gentile par mail ou par téléphone
qui vous fera parvenir un RIB. Il faudra toutefois, impérativement lui faire parvenir votre bulletin d'adhésion
complété et signé. Merci beaucoup
L'association étant reconnue d'intérêt géneral par les services fiscaux, 66% de vos dons sont déductibles de vos impôts. Vous recevrez un reçu fiscal à joindre à votre déclaration au début du trimestre suivante.
Date Signature
1°) Ces données sont inscrites dans notre fichier pour pouvoir vous communiquer des informations. Seule notre association est destinataire de ces données. Le fichier ainsi constitué n'est communiqué à personne. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression de ces données en envoyant un mail à l'association.
2°) Aucune des données personnelles qui peuvent nous être communiquées par les malades ou leur famille ne fait l'objet d'un fichier.
Mots-clés : Association APPF, Adhésion
