Rituximab et vaccination anti-SARS-CoV-2 dans les maladies bulleuses auto-immunes (pour tous les adultes quel que soit l’âge)

Recommandations du Groupe Bulles de la SFD et du centre de référence MALIBUL
Mise à jour Avril 2021

Cas général : traitement d’attaque et traitement d’entretien

En poussée : recommandations pour le traitement d’attaque chez les patients n’ayant jamais eu de rituximab ou pas depuis 3 ans

•Attendre si possible 15 jours après DEUX doses vaccinales

•Ne pas dépasser un délai de 4 semaines entre les deux doses vaccinales pour ne pas prendre de retard pour le rituximab

•La vaccination Prévenar® peut s’administrer 5 à 7 jours après la première dose vaccinale anti-Covid (mais pas le même jour)

•Conseiller la vaccination des adultes de l’entourage proche +++

Maladie en rémission : recommandations pour le traitement d’entretien chez les patients ayant reçu du rituximab depuis moins de 18 mois

•Attendre 15 jours après les TROIS doses vaccinales, voire repousser le rituximab à une période épidémique plus favorable

•Patient asymptomatique mais remontée très significative des anticorps : faire au moins DEUX doses vaccinales, préférable d’attendre les TROIS doses si possible

•Conseiller la vaccination des adultes de l’entourage proche +++

Situations particulières 

Re-traitement d’attaque chez un patient ayant reçu du Rituximab depuis moins de 18 mois

•Attendre 15 jours après DEUX doses de vaccin

•Vérifier éventuellement la sérologie SARS-CoV-2 anti-S

Patient ayant reçu du Rituximab depuis moins de 18 mois et ayant déjà reçu deux doses de vaccin

•Faire une troisième dose 4 semaines après la 2ème dose ou dès que possible si délai dépassé

Patient ayant recu du rituximab dans les 18 mois à 3 ans précédents

•Dosage des lymphocytes B:  si toujours à 0, prévoir 3 doses vaccinales ; si restitution, faire 2 doses vaccinales

Patient ayant eu la covid avant de débuter le Rituximab, jamais vacciné

•Plus de 3 mois avant : faire UNE dose de vaccin

•Moins de 3 mois avant : prendre un avis auprès des infectiologues

Patient ayant eu la covid après début du Rituximab, jamais vacciné

•Plus de 3 mois avant : faire DEUX doses de vaccin espacées de 4 semaines, sauf si rechute de la MBAI nécessitant un re-traitement urgent (ne faire alors qu’une dose)

•Moins de trois mois avant : attendre et faire DEUX doses, sauf si rechute de la MBAI nécessitant un re-traitement urgent (ne faire alors qu’une dose)

Dans tous les cas

•Indication à un vaccin à ARNm car immunodépression

•Prévenir d’une réponse vaccinale possiblement faible sous immunosuppresseurs impliquant :

- une application stricte des gestes barrières

- la vaccination des adultes vivant sous le même toit et contacts rapprochés (aides à domicile...)

des recommandations officielles existent sur ce point

•Intérêt pour certains d’une évaluation de la réponse vaccinale par sérologie SARS-CoV-2 anti-S un mois après 2 ème et 3ème dose (indication remboursée)

•Rapport bénéfice/risque à évaluer au cas par cas

Ces recommandations peuvent être amenées à évoluer dans les prochain(e)s semaines/mois

Conseils aux patients atteints de maladie bulleuse auto-immune concernant la vaccination contre la COVID-19 (SRAS-Cov-2)

Centre de référence des Maladies Bulleuses Auto immunes MALIBUL

Les patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes ont un risque assez élevé d’avoir des formes sévères d'infections virales dont la COVID-19. Ce risque est particulièrement à prendre en compte chez les patients âgés et chez les patients prenant de la cortisone par voie orale et /ou un traitement immunosuppresseur : méthotrexate (Novatrex, Imeth, Metoject), mycophénolate mofétil (cellcept), azathioprine (Imurel), cyclophosphamide (Endoxan)  et rituximab.

Le centre de référence des maladies bulleuses auto-immunes (MALIBUL), en accord avec les recommandations Européennes, conseille aux patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes de se faire vacciner contre le SRAS-CoV-2.

Les « vaccins ARNm » actuellement disponibles sont des vaccins « inertes » (c’est-à-dire ne comportant ni virus vivant, ni virus inactivé mais uniquement l’ARN du virus). De ce fait, ils ne devraient pas présenter de risque particulier chez les patients atteints de maladies bulleuses auto-immunes, y compris ceux sous traitement immunosuppresseur.

Concernant l'effet des traitements immunosuppresseurs sur l'efficacité de la vaccination, l'immunosuppression au moment de la vaccination doit être aussi faible que possible de façon à augmenter les chances d’efficacité du vaccin. Cependant, si un traitement immunosuppresseur est en cours, il ne doit pas être interrompu car cela risquerait d’entraîner une rechute ou une poussée de la maladie.

Chez les patients devant être traités par rituximab, la vaccination contre le SRAS-Cov-2 doit être envisagée avant le début du traitement dans la mesure du possible. Dans les autres cas, il est préférable d’attendre 4 à 6 mois après la dernière perfusion de rituximab puisque c’est à ce moment-là que les globules blancs (appelés lymphocytes B) remontent.

Enfin, il convient de rappeler que la vaccination ne doit pas s'accompagner d'un relâchement des mesures barrières (masque  de préférence chirurgical et lavage des mains au gel hydro-alcoolique), en particulier chez les patients qui reçoivent de la cortisone par voie orale et/ou un traitement immunosuppresseur.

Centre de référence des Maladies Bulleuses Auto immunes MALIBUL

Dans tous les cas :

-        Respectez les gestes barrière (lavage des mains au savon ou avec une solution hydro-alcoolique plusieurs fois par jour, mouchoirs à usage unique, éternuements dans le creux du coude, distance d’au moins 1 mètre) et  le port du masque.

-        Respectez le confinement

Plus de détails sur www.gouvernement.fr/info-coronavirus

Points importants concernant votre traitement :

-        Si vous n’avez aucun symptôme, ne pas arrêter le traitement de votre maladie bulleuse :

o   Ne pas arrêter les corticoïdes

o   Ne pas arrêter les immunosuppresseurs

o   Ne pas arrêter la dapsone (Disulone®), la sulfasalazine (Salazopyrine®) ou les cyclines (Doxycycline® Tolexine® Tetralysal®…)

-   

-        En cas de signes compatibles avec une infection par Covid 19 (fièvre, toux, difficultés respiratoires, courbatures, troubles du goût et/ou de l’odorat même sans rhume ou autre symptôme…) :

o   Ne pas prendre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

o   Le seul antipyrétique autorisé est le paracétamol, sans dépasser la dose de 3 grammes/jour

o   Contactez votre médecin référent ou votre médecin traitant, qui pourront alors décider d’un arrêt temporaire de l’immunosuppresseur voire d’une adaptation des doses de corticoïdes

Vous êtes plus fragiles et potentiellement à risque d’infection à Covid-19 plus sévère si vous avez reçu :

-        Du rituximab depuis moins d’un an

-        Ou d’autres immunosuppresseurs, par exemple azathioprine (Imurel®), mycophénolate mofetil (Cellcept®), méthotrexate (Novatrex®, Imeth®), ciclosporine (Néoral®), cyclophosphamide (Endoxan®) dans les 6 derniers mois

-        Ou des corticoïdes par voie orale au long cours à des doses supérieures à 20 mg/jour dans les trois derniers mois

-        Et/ou si vous êtes une femme enceinte au 3^e trimestre de grossesse

Par contre, la dapsone (Disulone®), la sulfasalazine (Salazopyrine®) et les cyclines (Doxycycline® Tolexine® Tetralysal®…) ne vous rendent PAS plus fragiles.

Dans ces conditions :

-        Faites confiance à votre médecin référent qui jugera si votre traitement doit être adapté. Pour les perfusions de rituximab, celles indispensables au contrôle de votre maladie de peau actuelle seront maintenues. Les perfusions dites « d’entretien » pourront être reportées à une date ultérieure.

-        Restez à votre domicile, limitez vos déplacements et les contacts en respectant les gestes barrières.

-        Si aucune solution de télétravail n’est envisageable :

o   Vous pouvez prendre contact avec votre médecin référent ou votre médecin traitant afin qu'il évalue la nécessité de vous délivrer un arrêt de travail.

Si vous avez été en contact avec une personne atteinte du Covid-19, ou que vous avez des symptômes évocateurs, respectez les règles suivantes :

-        Port d’un masque chirurgical

-        Confinement au domicile sans sortie, gestes barrières, surveillance de la température 2 fois/jour

-        Dans la mesure du possible, dormez séparément

-        Les zones communes du domicile doivent être nettoyées et désinfectées fréquemment (eau de javel). Ne partagez pas les serviettes et produits d’hygiène. Evitez de toucher poignées, interrupteurs et surfaces planes, nettoyez et désinfectez-les fréquemment (eau de javel) pour protéger les personnes qui vous entourent

-        Contactez en premier lieu votre médecin référent ou votre médecin traitant, n’appelez le 15 (SAMU) qu’en cas de symptômes graves, gêne respiratoire ou malaise.

Contacts utiles